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El sector sanitario tiene un importante papel en este grave problema de salud pública y, dentro del sector, hay que destacar el protagonismo de la Atención Primaria. La implementación efectiva de medidas concretas, el establecimiento de protocolos accesibles y rápidos, adaptados al medio dista mucho de ser una realidad.

Necesitamos dar un paso adelante y participar en la forma que este gran problema nos exige. Los profesionales sanitarios podemos ser las únicas personas a las que la mujer pida ayuda y con frecuencia acude a nuestras consultas por síntomas y signos como consecuencia de la violencia, por lo que tenemos una oportunidad única y la responsabilidad de intervenir.

La violencia contra la mujer es considerada desde hace años por organizaciones internacionales y gobiernos un problema de salud pública de primer orden. Para su abordaje se requiere de una voluntad no solo política para establecer objetivos y estrategias eficaces para su prevención, se necesita también un seguimiento constante de cada acción, de cada medida tomada. Pero las políticas al respecto, las declaraciones oficiales y las buenas intenciones no son suficientes: es necesaria la implicación de toda la sociedad, ya que todas las medidas puestas en marcha hasta ahora no evidencian los resultados deseados, los objetivos no se han conseguido y, si lo han hecho, han sido de forma insignificante, ya que la violencia contra la mujer no ha disminuido en términos generales.

Los datos oficiales corroboran esto, ya que a lo largo de los años no se produce un descenso en las cifras. Las estimaciones de prevalencia de la violencia de pareja oscilan entre el 23,2% en los países de ingresos altos y el 24,6% en la región del Pacífico Occidental, 37% en la región del Mediterráneo Oriental y 37,7% en la región de Asia Sudoriental. Es de destacar que el 38% de los feminicidios que se cometen en el mundo son perpetrados por la pareja; la violencia de pareja puede considerarse prácticamente en su totalidad cometida por el hombre contra la mujer.

El sector sanitario, desde todos sus ámbitos, tiene un importante papel en este grave problema de salud pública y, dentro del sector, hay que destacar el protagonismo de la Atención Primaria. Esto, escrito de esta forma, se ha dicho muchas veces, se dice y se repite continuamente, pero la implementación efectiva de medidas concretas, el establecimiento de protocolos accesibles y rápidos, adaptados al medio, a las condiciones y la problemática que tenemos en la Atención Primaria, dista mucho de ser una realidad. Necesitamos dar un paso adelante y participar en la forma que este gran problema nos exige.

No podemos poner excusas para actuar, aunque el peso de la realidad para desenvolver nuestro trabajo en la Atención Primaria sea a veces un hándicap. Son muchos y variados los problemas que actualmente sufrimos y que dificultan la puesta en marcha de cualquier iniciativa, pero, a pesar de ello, podemos conseguirlo. Este frágil sector de la sociedad, como es el de las mujeres maltratadas o con posibilidad de sufrir maltrato, nos lo exige y nuestro deber ético es trabajar intensamente en uno de los campos donde nuestra actuación puede ser más efectiva, como es el aspecto de la detección y del diagnóstico en las fases iniciales. De igual forma nuestra participación puede ser muy relevante en la prevención y el seguimiento continuado del proceso.

Los factores de riesgo de violencia contra la mujer son múltiples. Los hay de carácter individual, familiar, comunitario, social, ideológico. Los comportamientos sexistas, que aparecen cada vez en personas más jóvenes, son en ocasiones el germen de la violencia.

La violencia contra la mujer -sea física, sexual y emocional- afecta no solo a su salud, también afecta a su participación en su vida social y familiar. Conocer bien esta problemática, sobre todo la percepción de los posibles riesgos y sus consecuencias, podría modificar, por medio de acciones preventivas, la hoja de ruta a la que están condenadas muchas de la mujeres.

Las consecuencias de la violencia para la salud de la mujer afectan a una gran esfera sintomática. No son solo los problemas físicos directos: ocasiona graves problemas de salud mental, sexual y reproductiva, a corto y a largo plazo, y en cualquier etapa de su vida, dato este último importante de resaltar.

El proceso de actuación del médico de Atención Primaria no está exento de dificultades:

  • El desconocimiento del tema y la falta de práctica dificultan que desarrolle intuición y perspicacia para detectar situaciones potencialmente de riesgo.
  • El que no existe un perfil de mujer que sufre violencia, la variabilidad sintomática es múltiple, así como sus formas de manifestarse.
  • La actuación del médico de Atención Primaria en un proceso de violencia, en ocasiones, sobrepasa el ámbito exclusivamente sanitario, también puede ocasionar responsabilidades legales, lo que conlleva dificultades añadidas, ya que esto puede reducir el grado de implicación del profesional, ante el escaso apoyo que recibimos de nuestras autoridades en el asesoramiento legal cuando lo necesitamos.

Pero, a pesar de los inconvenientes, sanitariamente, éticamente, moralmente y legalmente, los profesionales tenemos la obligación de actuar.

El espacio de la consulta debe constituirse en un espacio protector, con suficiente intimidad que inspire confianza en la mujer para poder hablar de este tema siempre complejo.

Conseguido un entorno de confianza, se deben realizar las preguntas con delicadeza, buscando indicios o signos de complicidad, ya que, en algunas ocasiones, es la propia víctima la que busca que el médico le hable de este tema. A partir de ese punto y en ese entorno, es cuando la mujer puede comenzar a hablar. Este hecho se conoce como “romper el silencio”. Por tanto, este momento inicial de la entrevista es fundamental, y se debe de disponer de herramientas que lo hagan más fácil.

Existen numerosos protocolos por parte del Ministerio, de las CC.AA. y de otros estamentos nacionales o internacionales. Muchos de ellos son densos y a veces poco operativos desde el punto de vista práctico, por lo que a partir de ese contenido deberemos elaborar guías de actuación más ágiles y con mayor aplicabilidad en la práctica clínica diaria. Con la experiencia, nos daremos cuenta de que un número pequeño de preguntas, concisas y bien orientadas a la situación, pueden ofrecernos una información suficiente. A modo de ejemplo, podríamos citar la versión corta en español del Woman Abuse Screening Tool (Wast), de utilidad para una rápida identificación de “posibles casos” o “casos sospechosos” de maltrato en la consulta, pero que requieren siempre una confirmación. Esta versión del test es ya utilizado por distintos servicios de salud de nuestro país.

Conocida y declarada la violencia, se debe realizar una exploración física muy detallada para que no pasen desapercibidas ningún tipo de lesiones. Valorando no solo el daño físico, también valoraremos otro tipo de daños.

Ante cualquier indicio, deberemos registrarlo en la historia clínica, inicialmente como sospecha, hasta que podamos confirmarlo posteriormente.

Deberemos informar, orientar y dirigir a la mujer sobre todos los servicios que dispone, afrontando el problema desde la igualdad y la confianza, sin utilizar modelos paternalistas, innecesarios en estos casos y que pueden ser contraproducentes. Tenemos que minimizar los sentimientos de culpa que puedan sentir, respetar sus decisiones y no transgredir la confiabilidad depositada en nosotros, de la misma forma que actuaríamos en otros procesos.

Es necesario destacar que medicalizar los daños psicológicos en la violencia no es la solución. Los procesos reactivos consecuencia de la violencia tienen una clara relación de causa-efecto. El afrontarlos desde otras alternativas terapéuticas no farmacológicas es habitualmente más efectivo. Medicalizar puede enquistar el proceso al contribuir a que la mujer “acepte” la situación patológica que vive y reduzca e, incluso, anule sus capacidades de respuesta.

Se hace necesario un seguimiento constante de cada caso como parte fundamental del proceso, por lo que se deben tomar medidas, al efecto de mantener la confianza depositada y que se puedan realizar medidas preventivas o correctoras según el caso, de esta forma podremos seguir el proceso evolutivo.

El desconocimiento de cómo afrontar estas situaciones, o la falta de formación ante este gran problema de salud pública, no pueden convertirse en las disculpas de no actuar. Los datos del propio Ministerio que indican que no más del 5% de los casos de violencia de género son detectados por el sistema sanitario deben avergonzarnos de nuestra actitud y tomar la decisión de pasar a la acción. Gran parte de los médicos de Atención Primaria reconoce que no tiene conocimientos para afrontar estas situaciones. Conocen la existencia de protocolos, pero también reconocen que no los han leído. Es necesario indicar, que no son solo conocimientos teóricos lo que se necesitan: esto solo es una parte, importante, pero con alcance limitado. El tratamiento de este problema tiene que ser prioritario por parte de la Administración sanitaria, no solo por las consecuencias directas sobre la salud de las mujeres, física y psicológica, también sobre sus efectos sobre el entono y sobre la sociedad.

Desde la organización sanitaria se necesitan medidas concretas en este campo, dotar de medios adecuados para trabajar en este campo, entre ellos, la existencia en cada centro de salud de personal sanitario y no sanitario de referencia formativa en este tema. Que el contacto interprofesional e intersectorial sea horizontal, lo que agilizaría cualquier actuación. La inclusión dentro de los acuerdos de gestión de cada centro de salud y/o área sanitaria, como objetivo prioritario, de programas específicos y políticas de salud contra la violencia hacia la mujer y pasar a considerarla una enfermedad social desde la perspectiva de género. Se precisa que exista formación en este campo, tanto en los planes de estudios de pregrado, como en la formación especializada. Todas estas medidas contribuirían a una mayor implicación profesional.

Hablamos de cercanía, de acceso, de confianza, pero actualmente no obtenemos el rendimiento que podríamos obtener. Se necesita un cambio de actitud. Se deben tomar medidas, en muchos de los casos, de forma individual, que corrijan nuestras carencias formativas y, por otro lado, afrontemos la situación considerando la violencia como un problema de salud donde el principal factor de riesgo es ser mujer y son las propias mujeres quienes nos lo demandan.

Violencia contra la mujer

Según las distintas macroencuestas de violencia contra la mujer realizadas en España, ha aumentado el porcentaje de mujeres que han logrado salir de la violencia de género de forma significativa desde 1999 hasta el 2015, lo que nos debe alentar y mantener esperanzas en la lucha contra esta lacra social.

En nuestro entorno, los profesionales sanitarios podemos ser las únicas personas a las que la mujer pida ayuda y con frecuencia acude a nuestras consultas por síntomas y signos como consecuencia de la violencia, por lo que tenemos una oportunidad única y la responsabilidad de intervenir. Debemos saber que podemos acompañarla, ayudarla a reflexionar, apoyarla y aconsejarla, pero que la superación completa de su experiencia depende de ella misma, de la recuperación del poder sobre sí misma y sobre su propia vida, siendo crucial para su restablecimiento y curación la credibilidad, el respeto y el reconocimiento por parte de su entorno y de los profesionales que la atendemos.

Salir de la violencia es un proceso, en ocasiones, largo, con avances, estancamientos y retrocesos, y la mujer para lograrlo necesita tiempo y ayuda profesional o de su red de apoyo informal. Sin duda el conocimiento del mismo y de sus fases, por parte de los profesionales sanitarios, permitirá personalizar y mejorar nuestra intervención, ya que la mayoría de las mujeres utilizan, en algún momento, el proceso, alguno de los Servicios Públicos disponibles y cuando son ellas las que toman la decisión de qué servicio utilizar y en qué momento, les somos de mucha utilidad. Para ello, puede servir de ayuda el modelo de cambio descrito por Prochaska y Di Clemente en 1983 en el que las fases se definen en función del grado de conciencia de maltrato y la motivación que tiene la mujer para afrontar el cambio. Las fases son: precontemplativa, contemplativa, preparación para el cambio, cambio, mantenimiento y recaída.

Como uno de los peligros en nuestra actuación es que los profesionales tratemos de guiar la evolución del proceso, dificultando el desarrollo de la autonomía de la mujer, conocer las distintas fases permitirá adaptar nuestras intervenciones a su motivación, de manera que pueda disponer de la ayuda cuando realmente la necesite, según la situación concreta y el momento reflexivo en el que se encuentre.

En la fase precontemplativa, la mujer no identifica que vive en una relación de maltrato por el carácter gradual de la violencia. Puede percibir que su relación afectiva no va bien, pero a toda costa quiere mantenerla, ya que el enamoramiento disminuye la capacidad de cuestionar a la persona con la que se tiene la relación afectiva, lo que contribuye a que la mujer no sea consciente de la situación que está sufriendo.

El abuso emocional, el maltrato psicológico, provoca consecuencias muy destructivas para la mujer, causando pérdida de la autoestima, de la identidad, de la energía, y de la esperanza, ya que en la relación de dominación, el agresor, con sus gestos y palabras, consigue hacerla dudar de la veracidad de sus percepciones dejando de confiar en sí misma y acaba sintiendo lo que su pareja piensa de ella, pudiendo llegar a existir riesgo de suicidio. Todo ello favorece la permanencia de la mujer en la relación de maltrato y alguna llega a perder la capacidad para detectar el peligro en el que se encuentra.

Aunque desde fuera no siempre se percibe, las mujeres intentan evitar las agresiones de sus parejas, pero tratando de combatir la violencia, ponen en marcha comportamientos propios de su rol de género como conductas pacificadoras para evitar el conflicto, de adaptación a los deseos de su pareja, que favorecen su sometimiento y mientras más persigue la mujer alcanzar su autoestima, “haciendo lo que debe hacer” según el ideal tradicional, más sencillo le resulta a él atribuirle todo fallo, culpa o déficit.

En la fase contemplativa comienza la toma de conciencia sobre el verdadero problema y su causa y pueden cuestionar su relación de pareja. La motivación para salir de la violencia es muy diversa y algunas de las cosas que les impulsan a romper con el maltratador son: el reconocimiento de cambios negativos en ellas mismas o en sus hijos, lo que les hace solicitar ayuda profesional, romper el aislamiento y establecer relaciones sanas con otras personas que favorece la recuperación de la autoestima, aprender de sus experiencias, empezar a poner límites a otros, e hijos en edades cercanas a la adolescencia, entre otras.

Sin duda, existen múltiples obstáculos, reconocidos por las mujeres y por los expertos, que favorecen la permanencia en la relación, como son el miedo, porque no debemos olvidar que muchas mujeres viven con miedo permanente y en estado de alerta de forma cotidiana y que el miedo persiste tras la separación, la vergüenza, la culpa, el duelo de sus propios ideales tradicionales, determinadas opiniones de familiares y allegados, líderes o comunidades religiosas, también muy importantes las dificultades económicas, y los hijos, sobre todo, si son de corta edad.

La fase de preparación para el cambio se produce cuando la mujer decide cambiar su situación, pero no tiene fecha. El punto de inflexión es la pérdida de esperanza en la relación y comprende las primeras ideas firmes de separación de su pareja. Son momentos de riesgo vital para ella, tanto en forma de suicidio, como en la fase anterior, como por homicidio.

En la fase de cambio, la mujer pone en marcha su plan para alejarse de la violencia. En este momento el miedo a nuevas agresiones, a ella o a sus hijos, y la rabia que siente tras las mismas, pueden impulsar el cambio porque la decisión última la toma con frecuencia tras amenazas de muerte, agresiones importantes o cuando se hace consciente de que no siempre podrá proteger a los menores. Esto es una demostración de que todo el miedo no es negativo, ya que la lleva a buscar protección para ella y para sus hijos, y puede ser motor del cambio.

Los hijos son también víctimas directas de la violencia de género, por el terror y el sufrimiento que instaura el maltratador en su casa, lo que les obliga a vivir en estado de alerta. Además, en la medida en que su madre está en peligro ellos se sienten amenazados y experimentan un impulso protector hacia su progenitora que al hacerse visible para el agresor, representa un peligro para los menores.

Las personas del entorno, especialmente la familia, resultan fundamentales para la mujer, tanto por lo que hacen y dicen, como por lo que no hacen. Si su opinión es favorable a que mantenga la situación, el aislamiento y la culpa en la mujer, aumentan. Si las personas allegadas son críticas con la violencia, la salida de los malos tratos se ve favorecida y mejora su credibilidad y su autoestima. El apoyo familiar y social es imprescindible para la mujer en la fase contemplativa, en la de preparación del cambio y en la fase de cambio. Sin embargo, en la fase de mantenimiento son más importantes sus propias conclusiones y es capaz de mantener la decisión tomada, incluso en contra de las opiniones de su entorno inmediato.

Judith Herman, experta en el tema, afirma que la guía del proceso debe ser que “la mujer recupere el poder, sea autora y árbitro de su propia recuperación”, y añade que “la recuperación solo puede ocurrir dentro del contexto de las relaciones”. Estas no siempre son fáciles porque la violencia daña el sentimiento de confianza básica en las relaciones, generando desconfianza.

Para abordar este problema de Salud Pública, el objetivo del sistema sanitario es la detección precoz de la violencia, la recuperación de la salud y de la autonomía de las víctimas. Dicha recuperación se podría detallar en tres etapas. En la primera lo primordial es establecer la seguridad, física y psíquica de la mujer y sus hijos, respetando su autonomía, cosa que no siempre es sencilla. La segunda es la de recuerdo de las vivencias de maltrato y del duelo posterior que les acompaña. Y la tercera es la de reconexión de la vida normal que incluye el establecimiento de nuevos vínculos seguros, con los demás, y la recuperación de capacidades perdidas. Sin ninguna duda la mujer necesitará tiempo para que el cambio psíquico imprescindible pueda realizarse y mantenerse en el futuro.

Con frecuencia, la mujer que sufre o ha sufrido violencia de género encuentra barreras en los servicios públicos, en general, aunque una de las necesidades más imperiosas que tienen las mujeres maltratadas cuando acuden a las instituciones suele ser la de sentirse escuchada y creída, para poder reflexionar sobre su experiencia. De hecho, la posición profesional es muy importante durante todo el proceso y el respeto por la autonomía de la mujer es fundamental desde el primer momento, ya que la reparación de las relaciones dañadas se puede conseguir a través de una relación empática con la mujer donde el terapeuta no utilice su poder con ella ni resulte distante afectivamente.

Por todo ello, verbalizar el maltrato es indispensable para poder salir de esta situación y la escucha es, por tanto, la herramienta fundamental que nos permitirá establecer una alianza con la mujer, y realizar el acompañamiento necesario para facilitar nombrar y poner orden y significado en el relato de la experiencia vivida.

En la fase de mantenimiento, resulta esencial consolidar los cambios y prevenir las más que posibles recaídas. Por eso resulta de gran utilidad, para poderla ayudar y acompañar, conocer cómo vive la mujer sus propios cambios y lo aprendido tras la experiencia.

Es bueno saber que el trabajo suele ser un gran aliado de la mujer para superar la situación al mejorar la economía familiar, su autoestima y al romper el aislamiento facilitando de forma natural el restablecimiento de nuevos vínculos. En general, contribuye a romper el desarraigo que produce la violencia.

Por último, resulta difícil comprender por qué muchas mujeres maltratadas continúan viviendo o vuelven con su maltratador, pero es imperioso asumir que el proceso de salida de la mujer de una vivencia de maltrato es un recorrido largo y complejo, que exige cambios profundos en su vida y que las mujeres necesitan tiempo para tomar conciencia de su situación, para tomar las decisiones que consideren apropiadas y, posteriormente, llevarlas a la práctica.