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En España casi 1.000.000 de personas toman anticoagulantes orales a diario. La mayoría son mayores de 65 años y polimedicados. Está demostrado que un mal control de los anticoagulantes orales provoca un aumento de la mortalidad de los pacientes del 2%, lo que hace necesario un análisis riguroso y detallado de las causas, que son, en muchos casos, evitables. Son datos aportados por la Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN), que ha decidido poner el problema sobre la mesa.

La Federación ha reunido a un panel sanitario multidisciplinar de especialistas en el manejo de pacientes anticoagulados junto con los pacientes. Este panel ha evaluado la situación actual, detectado puntos de mejora, y ha definido acciones concretas para paliar el mal control del paciente anticoagulado en España. Su trabajo se ha reflejado en el “Manifiesto para el buen control del paciente anticoagulado“.

Según se recoge en este documento, “somos conscientes de que es imposible obtener resultados excelentes, principalmente porque en este tratamiento existen muchos factores condicionantes. Sin embargo, debemos actuar para mejorar las cifras que hoy por hoy evidencian los estudios. Esto pasa por mejorar el control de los pacientes anticoagulados con AVK (anticoagulantes tradicionales, inhibidores de la vitamina K) y corregir los errores observados en la anticoagulación con ACOD (anticoagulantes de acción directa). En definitiva, aplicar las recomendaciones de la AEMPS”.

El primer escollo que habría que superar es el incumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Su causa no es única, aunque el análisis define como principales la falta de información del paciente sobre su tratamiento y las consecuencias de no consumirlo, la falta de cultura de autocuidado de la salud, menos controles de los precisos por parte de los profesionales sanitarios y la exclusión de la cadena de cuidados de la farmacia comunitaria.

De este modo, habría que “garantizar la educación del paciente sobre su tratamiento y la relación con su enfermedad”: “El paciente necesita estar informado para cooperar en la adherencia a su propio tratamiento. Para ello los profesionales deben ofrecer información sencilla, ajustada a unos estándares básicos, que permitan activar al paciente en el control y cumplimiento de su tratamiento”, propone el manifiesto. En esta línea, se precisa potenciar los programas de revisión del uso de la medicación: en pacientes pluripatológicos y polimedicados, “es necesario revisar el uso de la medicación prescrita para adaptarla a actualizaciones de las guías clínicas o protocolos de recomendación destinados al tratamiento anticoagulante”.

En el capítulo de información sanitaria al paciente anticoagulado, el manifiesto apunta a otras vías de mejora, como homogeneizar y protocolizar el proceso de información en todos los niveles asistenciales: el sistema debería facilitar material informativo adaptado a los pacientes y el profesional debería realizar recordatorios periódicos para evitar que olvide la información. Además, se propone incorporar mecanismos de control: preguntas clave o un breve cuestionario para que el agente de salud compruebe que el paciente ha entendido o sigue recordando. La Enfermería es la más adecuada para esta labor de educación sanitaria.

Tampoco olvida el manifiesto el papel de las organizaciones de pacientes, “claramente un recurso desaprovechado por el propio sistema asistencial, que “debe integrarlas como un agente de colaboración”. “Las asociaciones de pacientes anticoagulados disponen de la experiencia necesaria en educación sanitaria”. Así, “facultativos y enfermeras podrán prescribir la asociación o integrarla en su servicio con el fin de empoderarlos en el cuidado de su salud”.

“No implicar al paciente origina consumo de más recursos sanitarios y más riesgos, como hemos observado en esta pandemia; riesgos evitables con una adecuada información, con el fomento del autocuidado para la máxima adherencia al tratamiento y con la participación de los pacientes. En este sentido, las asociaciones somos un recurso que el propio sistema debería aprovechar”, explica el presidente de FEASAN, Rafael Martínez.

El manifiesto tampoco olvida el importante papel que la farmacia comunitaria puede jugar en la mejora de la adherencia a través de la detección de errores de medicación, interacciones con otros fármacos y otras deficiencias similares. La farmacia comunitaria “debe poder acceder a la historia clínica para el desarrollo de esta función en el circuito asistencial”, como colaboradora del profesional médico y la enfermera.

El adecuado manejo del paciente anticoagulado también choca contra la barrera burocrática. La dispensación de ACOD está sujeta a visado en todas las CCAA y en Asturias, La Rioja, Castilla-La Mancha y Canarias el médico de familia no puede visarlo, lo que dificulta aún más su acceso. “Algunos expertos han compartido incidencias en la dispensación de tratamientos que se prescriben a los pacientes tras el alta hospitalaria. Es el caso de pacientes que tras salir del hospital un viernes con un ACOD prescrito no pueden retirar de la oficina de farmacia su tratamiento hasta no obtener el sello del visado, dejando al paciente desprotegido (sin acceso al tratamiento) por un proceso burocrático”, describe el manifiesto.

A esto se suma que “expertos y pacientes coinciden en que no existe una completa coordinación entre hospital y primaria”. Esto crea confusión en los pacientes. No es beneficioso que no exista un sistema de comunicación directa entre primaria y especializada, para que el médico de familia pueda consultar dudas sobre la prescripción al especialista.

Garantizar que todos los niveles asistenciales acceden a la historia clínica, incluyendo a la farmacia comunitaria; que el hospital facilite al paciente al alta medicación suficiente para continuar su tratamiento hasta la obtención del visado o su eliminación; reciclaje, coordinación e implantar servicios de teleconsulta entre especialistas del hospital y médicos de primaria son algunas de las recomendaciones de mejora para superar los actuales escollos.
Por último, el manifiesto aborda con más detalle la cuestión del seguimiento, principalmente en lo que se refiere al cumplimiento de los requisitos establecidos en el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT), emitido por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

Las conclusiones del manifiesto, entre otras:

• No se cambia de AVK a un ACOD a los pacientes que no están bien controlados con AVK según los criterios que establece el IPT (6 meses).

• Se prescriben dosis inadecuadas de ACOD, principalmente infra dosificación (explicable por el miedo al sangrado) que puede relacionarse con ictus isquémicos en pacientes anticoagulados, por lo que es necesario poner en alerta a los prescriptores.

• No se realizan los controles anuales de seguimiento de la función renal, según evidencian algunos pacientes en tratamiento con ACOD.

Las soluciones pasan por integrar en el software que manejan los clínicos un sistema de cálculo de niveles adecuados de la anticoagulación (TRT), con alertas y recomendaciones. También es ya más que urgente introducir el autocontrol TAO en la cartera de servicios básicos del Sistema Nacional de Salud, pues ha demostrado su eficacia y seguridad para que el paciente controle su INR (parámetro analítico que determina el tiempo de coagulación de la sangre) desde su domicilio con la ayuda de coagulómetros portátiles, especialmente para los portadores de prótesis valvulares, según se informa desde la asociación.

La formación de los profesionales sanitarios sería la última pieza de esta pirámide para mejorar la atención al anticoagulado en España con dos puntos fundamentales: desarrollar un material informativo para profesionales sobre el cumplimiento de las guías de práctica clínica y las recomendaciones de la AEMPS; y potenciar la formación continuada de médicos de familia y especializada en el control y seguimiento de la anticoagulación.

FEASAN va a presentar este documento al Ministerio de Sanidad, a las CCAA y organizaciones profesionales relacionadas con el manejo del paciente anticoagulado con el objetivo de materializar avances en los próximos meses. Es “urgente que las CCAA y el Ministerio de Sanidad revisen el sistema de seguimiento del tratamiento anticoagulante oral para evitar riesgos”, asegura su presidente.